Koszty leczenia a ubezpieczenie OC

10 lipca br. prezydent podpisał ustawę z 29 czerwca 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych. Reguluje ona kwestie dotyczące m.in. roszczenia regresowego podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń zdrowotnych wobec sprawcy szkody. Mimo że przepisy ustawy wzbudzają liczne kontrowersje, mają wejść w życie 1 października br.

Ubezpieczenie OC

Zgodnie z art. 822 k.c., przez umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, wobec których odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo ubezpieczony. Jeżeli strony nie umówiły się inaczej, umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmuje szkody wyrządzone osobom trzecim będące następstwem przewidzianego w umowie zdarzenia, które miało miejsce w okresie ubezpieczenia. Strony mogą postanowić też, że umowa będzie obejmować szkody powstałe, ujawnione lub zgłoszone w okresie ubezpieczenia. Uprawniony do odszkodowania w związku ze zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej może dochodzić roszczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela. Ubezpieczyciel nie może przeciwko uprawnionemu do odszkodowania podnieść zarzutu naruszenia obowiązków wynikających z umowy lub ogólnych warunków ubezpieczenia przez ubezpieczającego lub ubezpieczonego, jeżeli nastąpiło ono po zajściu wypadku.

Jednym z najpopularniejszych ubezpieczeń obowiązkowych jest ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów. Posiadacz pojazdu mechanicznego obowiązany jest zawrzeć taką umowę. Przepisy dotyczące powyższego obowiązkowego ubezpieczenia stosuje się także do posiadacza lub kierującego pojazdem mechanicznym przed jego rejestracją, jak również do posiadacza lub kierującego pojazdem zarejestrowanym za granicą, niedopuszczonym do ruchu na terytorium RP, oraz do posiadacza lub kierującego pojazdem historycznym, od chwili wprowadzenia tych pojazdów do ruchu. Ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje zdarzenia powstałe na terytorium Polski. Na zasadzie wzajemności, ubezpieczenie może obejmować również zdarzenia powstałe na terytoriach państw, których biura narodowe są sygnatariuszami Jednolitego Porozumienia między Biurami Narodowymi - Regulaminu Wewnętrznego.

Wypłata odszkodowania za wyrządzoną szkodę

W myśl art. 34 i następnych ustawy z 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. Nr 124, poz. 1152 z późn.zm.), z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych przysługuje odszkodowanie, jeżeli posiadacz lub kierujący pojazdem mechanicznym są obowiązani do odszkodowania za wyrządzoną w związku z ruchem tego pojazdu szkodę, której następstwem jest śmierć, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia bądź też utrata, zniszczenie lub uszkodzenie mienia. Za szkodę powstałą w związku z ruchem pojazdu mechanicznego uważa się również szkodę powstałą przy wsiadaniu do pojazdu mechanicznego i wysiadaniu z niego, bezpośrednio przy załadowaniu i rozładowaniu pojazdu mechanicznego, podczas zatrzymania, postoju lub garażowania.

Ubezpieczeniem OC posiadaczy pojazdów mechanicznych jest objęta odpowiedzialność cywilna każdej osoby, która - kierując pojazdem mechanicznym w okresie trwania odpowiedzialności ubezpieczeniowej - wyrządziła szkodę w związku z ruchem tego pojazdu.

Odszkodowanie z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych może również obejmować koszt dodatkowego badania technicznego, tj. takiego, w którym została dokonana naprawa wynikająca ze zdarzenia powodującego odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia określonego w grupie 3 i 10 działu II załącznika do ustawy o działalności ubezpieczeniowej na kwotę przekraczającą 2000 zł.

Artykuł 37 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych [...] stanowi, że jeżeli szkoda została wyrządzona ruchem zespołu pojazdów mechanicznych, wówczas ubezpieczeniem OC posiadacza pojazdu mechanicznego ciągnącego jest objęta szkoda spowodowana przyczepą, która jest złączona z pojazdem silnikowym albo odłączyła się od pojazdu silnikowego ciągnącego i jeszcze się toczyła. Przepis ten stosuje się również w razie złączenia pojazdów mechanicznych w celu holowania. Natomiast ubezpieczeniem OC posiadacza przyczepy są objęte szkody spowodowane przyczepą, która nie jest złączona z pojazdem silnikowym ciągnącym albo odłączyła się od pojazdu silnikowego ciągnącego i przestała się już toczyć.

Kierujący - który wyrządził szkodę umyślnie lub w stanie po użyciu alkoholu albo pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, wszedł w posiadanie pojazdu wskutek popełnienia przestępstwa, nie posiadał wymaganych uprawnień do kierowania pojazdem mechanicznym, z wyjątkiem przypadków, gdy chodziło o ratowanie życia ludzkiego lub mienia albo o pościg za osobą podjęty bezpośrednio po popełnieniu przez nią przestępstwa, zbiegł z miejsca zdarzenia - musi liczyć się z konsekwencjami ze strony ubezpieczyciela. Otóż ubezpieczycielowi będzie przysługiwało prawo dochodzenia od kierującego pojazdem mechanicznym zwrotu wypłaconego z tytułu ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych odszkodowania. Stanowi o tym art. 43 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych [...].

Jak stwierdził Sąd Najwyższy w wyroku z 7 grudnia 2006 r. (sygn. akt III CSK 266/06), we wszystkich przypadkach, w których nie powstaje tzw. regres nietypowy, ubezpieczyciel powinien ponieść ciężar ekonomiczny naprawienia szkody. Ochrona ta obejmuje przy tym wszystkich ubezpieczonych sprawców szkody, bez względu na to, czy byli jednocześnie stronami umowy ubezpieczenia (ubezpieczającymi). Mechanizm odpowiedzialności gwarancyjnej, wynikający z tej ustawy, jest bowiem taki, że dopóki szkoda nie została naprawiona, zakład ubezpieczeń jest obowiązany świadczyć odszkodowanie, nawet jeżeli następnie przysługuje mu roszczenie do ubezpieczonego sprawcy szkody.

Zwrot kosztów leczenia

Wejście w życie przepisów wspomnianej wyżej nowelizacji ma jednoznacznie uregulować kwestię pokrywania kosztów leczenia przez podmioty zobowiązane do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, w sytuacji gdy przyczyną udzielenia świadczenia jest wyrządzenie poszkodowanemu przez sprawcę szkody w rozumieniu art. 415 k.c. Ponadto Narodowy Fundusz Zdrowia ma przekazywać w pewnych sytuacjach koszty świadczeń opieki zdrowotnej ze środków przekazanych przez ubezpieczycieli i Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny. Aby osiągnąć zamierzony cel, ustawodawca od 1 października br. wprowadza do systemu prawnego roszczenie regresowe oraz opłatę ryczałtową.

Roszczenie regresowe

Przepisy ustawy nowelizującej ustawę z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn.zm.) wprowadzają m.in. nowe art. 14a i 14 b. Zgodnie z art. 14a ustawy, od 1 października br. podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych będzie przysługiwało roszczenie o zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wobec osoby, która popełniła umyślne przestępstwo, stwierdzone prawomocnym wyrokiem, którego skutkiem jest konieczność udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Roszczenie o zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej nie będzie przysługiwało, gdy konieczność ich udzielenia będzie następstwem zdarzeń zaistniałych w związku z ruchem pojazdu mechanicznego, a posiadacz tego pojazdu miał obowiązek zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych oraz gdy posiadacz lub kierujący pojazdem mechanicznym byli obowiązani do odszkodowania na zasadach określonych w art. 34 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych [...]. Podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych nie będzie przysługiwało roszczenie z tytułu poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych sprawcy powyższego przestępstwa.

W myśl art. 14b, Narodowy Fundusz Zdrowia będzie pokrywał koszty świadczeń opieki zdrowotnej ze środków przekazanych przez zakłady ubezpieczeń i Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny na podstawie przepisów ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych [...], gdy:

- konieczność ich udzielenia jest następstwem zdarzeń zaistniałych w związku z ruchem pojazdu mechanicznego, a posiadacz tego pojazdu ma obowiązek zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, zgodnie z przepisami o ubezpieczeniach obowiązkowych [...], oraz

- posiadacz lub kierujący pojazdem mechanicznym są obowiązani do odszkodowania na zasadach określonych w art. 34 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych [...].

Funduszowi nie będą przysługiwały roszczenia z tytułu poniesienia powyższych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

W tej samej ustawie przepisy ustawy nowelizującej wprowadzają nowy art. 131a, w myśl którego Minister Zdrowia, po zasięgnięciu opinii Komisji Nadzoru Finansowego oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń, określa w drodze rozporządzenia wysokość wskaźnika wynikającego z kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych, gdy konieczność ich udzielenia jest następstwem zdarzeń zaistniałych w związku z ruchem pojazdu mechanicznego, a posiadacz tego pojazdu ma obowiązek zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych oraz posiadacz lub kierujący pojazdem mechanicznym są obowiązani do odszkodowania na zasadach określonych w art. 34 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych [...]. Przy określeniu wysokości wskaźnika uwzględnia się wysokość tych kosztów, wysokość zbioru składek brutto z tytułu umów obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych zawieranych zgodnie z przepisami ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych [...] oraz wysokość wpływów Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego z tytułu opłat za niespełnienie obowiązku zawarcia umów obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych. Wysokość wskaźnika określana będzie corocznie, w terminie do 30 września i będzie miała zastosowanie w roku następnym. Wskaźnik jest ilorazem wysokości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w przypadku, o którym mowa w art. 14b ust. 1 ustawy, oraz sumy wysokości zbioru składek brutto z tytułu umów obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych zawieranych zgodnie z przepisami ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych [...] i wysokości wpływów Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego z tytułu opłat za niespełnienie obowiązku zawarcia umów obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, prognozowanych na rok następny. Na wniosek Narodowego Funduszu Zdrowia, nie częściej niż co miesiąc, Policja będzie przekazywała funduszowi odpłatnie, uwzględniając rzeczywiste koszty przekazania, informacje odrębne dla każdego zdarzenia o:

- osobach poszkodowanych na skutek zdarzeń zaistniałych w związku z ruchem pojazdów mechanicznych obejmujące dla każdej osoby: imię i nazwisko, imię ojca oraz numer PESEL, a w przypadku nieposiadania numeru PESEL - datę urodzenia i obywatelstwo;

- sprawcach zdarzeń zaistniałych w związku z ruchem pojazdów mechanicznych obejmujących dla każdej osoby: imię i nazwisko, imię ojca oraz numer PESEL, a w przypadku nieposiadania numeru PESEL - datę urodzenia i obywatelstwo;

- tym, czy sprawcą zdarzenia zaistniałego w związku z ruchem pojazdów mechanicznych była osoba kierująca pojazdem mechanicznym czy inna osoba;

- dacie i miejscu zdarzenia zaistniałego w związku z ruchem pojazdów mechanicznych.

Jeżeli będzie to konieczne dla ustalenia uczestników lub sprawcy zdarzenia, na zasadach i w zakresie określonym w art. 131a ust. 4 ustawy, fundusz będzie mógł zwrócić się o udzielenie informacji również do Krajowego Rejestru Karnego, sądu lub innego organu prowadzącego postępowanie w sprawie wypadku drogowego.

Opłata ryczałtowa

Artykuł 2 ustawy nowelizującej ustanawia w art. 43a ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych [...] opłatę ryczałtową. Opłata ryczałtowa (określana jako iloczyn wysokości zbioru składek brutto za dany miesiąc z tytułu umów obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych oraz wskaźnika określonego w art. 131a ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej) [...] i informacja o wysokości zbioru składek brutto będzie przekazywana do centrali Narodowego Funduszu Zdrowia przez zakłady ubezpieczeń wykonujące na terytorium RP działalność w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych.

W myśl nowego art. 119a ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych [...], opłatę ryczałtową (określaną jako iloczyn wysokości wpływów za dany miesiąc z tytułu opłat za niespełnienie obowiązku zawarcia umów obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych oraz ww. wskaźnika), a także informację o wysokości tych wpływów będzie przekazywał Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia.

Opłaty ryczałtowe oraz odpowiednie informacje będą przekazywane miesięcznie w terminie do dwudziestego dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczą.

Podstawa prawna:

- ustawa z 29 czerwca 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. Nr 133, poz. 922),

- ustawa z 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. Nr 124, poz. 1152 z późn.zm.),

- ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn.zm.).