Wielka dziura w budżecie NFZ. Nie ma szans na obniżenie składki zdrowotnej do 2027 roku?

• Kilka wariantów zasypania luki w NFZ
• Zmniejszenie składki zdrowotnej powiększy lukę w NFZ (scenariusz maksymalnej dziury budżetowej w NFZ)
• Niekorzystne zmiany w finansowaniu ochrony zdrowia w Polsce
• Rezerwy zostały wyczerpane: wyższe składki finansują tylko wzrost wynagrodzeń
• Co można zrobić, aby uniknąć całkowitej zapaści finansowej systemu ochrony zdrowia w Polsce? 

Kilka wariantów zasypania luki w NFZ

W dniu 25 czerwca 2024 r. w czasie konferencji inauguracyjnej raportu „Luka finansowa systemu ochrony zdrowia w Polsce – perspektywa 2025-2027” pokazano kilka wariantów pokazujących wymaganą skalę dofinansowania systemu ochrony zdrowia w latach 2025-2027. Dane, na których opierali się autorzy publikacji, pochodzą z oficjalnych źródeł administracji rządowej, m.in. Wieloletniego Planu Finansowego Państwa na lata 2024-2027, aktualnych prognoz dotyczących wzrostu PKB (chodzi tu o Wytyczne ministra finansów dotyczące stosowania jednolitych wskaźników makroekonomicznych będących podstawą oszacowania skutków finansowych projektowanych ustaw) oraz przyjętej przez Ministra Zdrowia oraz Ministra Finansów prognozy przychodów NFZ na kolejne trzy lata.

- W najbliższych latach roczny deficyt w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ), w skrajnym scenariuszu będzie się kształtował w przedziale 40-68 mld zł, tj. 1-1,5% PKB. To kolejny wilczy dół, jaki zostawił po sobie rząd premiera Morawieckiego dla następców. To również sygnał ostrzegawczy. Tym bardziej, że część sceny politycznej proponuje głębokie obniżenie składki zdrowotnej, co jeszcze bardziej powiększy tę dziurę w NFZ – ocenia prezes i główny ekonomista Instytutu Finansów Publicznych Sławomir Dudek.

Minimalny scenariusz zasypywania luki budżetowej w NFZ zakłada ograniczenie zobowiązań powstających po stronie płatnika publicznego w postaci wstrzymania finansowania świadczeń ponadlimitowych (tzw. nadwykonań w zakresach limitowanych), braku finansowania nowych technologii medycznych oraz aktualizacji wycen w najbardziej priorytetowych dziedzinach. Ten scenariusz przewiduje, że luka finansowa w budżecie NFZ wyniesie nie mniej niż:
22 mld zł w 2025 r.,
29,5 mld zł w 2026 r.,
41 mld zł w 2027 r.,
co łącznie daje 92,5 mld zł, które w latach 2025-2027 trzeba będzie skierować do Narodowego Funduszu Zdrowia.

- Scenariusz minimalny to w praktyce zamrożenie taryfikacji nowych świadczeń na 3 lata, brak refundacji nowych leków czy programów polityki zdrowotnej, narastanie kolejek, czy wreszcie znaczący wzrost zadłużenia szpitali – wskazuje Bernard Waśko, Dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego-PZH.

Scenariusz bazowy zasypywania luki budżetowej w NFZ zakłada, że aby utrzymać obecny poziom sprawności systemu ochrony zdrowia w Polsce, dofinansowanie w latach 2025-2027 powinno wynieść odpowiednio:
31 mld zł w 2025 r.,
41,5 mld zł w 2026 r.,
57 mld zł w 2027 r.,
łącznie: 129,5 mld zł w ciągu najbliższych 3 lat.

Zmniejszenie składki zdrowotnej powiększy lukę w NFZ (scenariusz maksymalnej dziury budżetowej w NFZ)

Autorzy omawianego raportu wskazują, że rozmiar luki finansowej w budżecie NFZ będzie również zależeć od bieżących decyzji. W przypadku przyjęcia przez Sejm propozycji resortu zdrowia związanej z obywatelskim projektem ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych, każdą z powyższych sum należy powiększyć dodatkowo o 14,4 mld zł, a przy założeniu dodatkowego wprowadzenia zmian w składce zdrowotnej – o kolejne 29 mld zł. W takim scenariuszu nawet przeznaczenie dodatkowych 121,9 mld zł z budżetu państwa do NFZ w latach 2025-2027 nie pozwoli na utrzymanie bieżącego poziomu sprawności systemu ochrony zdrowia w Polsce. Z kolei, aby możliwe było zwiększenie dostępu do świadczeń lub poprawa ich jakości (np. skrócenie kolejek do specjalistów, lepszy dostęp do nowoczesnych technologii medycznych), budżet państwa będzie musiał skierować do NFZ w ciągu najbliższych 3 lat co najmniej 158,9 mld zł.

Niekorzystne zmiany w finansowaniu ochrony zdrowia w Polsce

Omawiany raport pokazuje też, że najbliższe lata przyniosą niekorzystną transformację systemu finansowania ochrony zdrowia z bazującego w większości na przychodach ze składek w kierunku mieszanego finansowania składkowo-budżetowego.

- Udział nakładów budżetowych (dotacji) w całości wydatków na ochronę zdrowia wzrośnie kilkukrotnie. W skrajnym scenariuszu ponad 1/3 wydatków NFZ będzie finansowana z dotacji pochodzącej z budżetu państwa. To oznacza wydolność składkową NFZ na poziomie niższym niż 67%, podczas gdy obecnie wydolność systemu emerytalnego w ZUS to ponad 85%. To oznacza, że relatywny deficyt w NFZ (skala niepokrycia wydatków składkami) będzie ponad dwukrotnie wyższa niż w FUS (Fundusz Ubezpieczeń Społecznych) zarządzanym przez ZUS, ok. 33% vs 15%. Okazuje się, że „mityczna dziura w ZUS” to nie jedyny problem finansów publicznych. Wyrósł poważny konkurent, system ochrony zdrowia, który z impetem będzie powiększał swoją dziurę finansową – alarmuje Sławomir Dudek.

Dr Dudek zwraca uwagę, że system mieszany jest na dodatek nieprzewidywalny i mniej stabilny. Zmniejsza też autonomię systemu ochrony zdrowia. Dotacje są zależne od bieżącej sytuacji budżetowej państwa, od tego czy kraj jest np. objęty procedurą nadmiernego deficytu czy nie.

Trzeba mieć na uwadze, że pieniądze na dotacje z budżetu nie rosną na drzewie, są finalnie pokrywane z innych podatków. Mamy iluzję, że niby hojne państwo dokłada do systemu, że składka jest niby niższa – jak obiecali, ale przecież w ostateczności i tak podatnik wszystko finansuje. W systemie mieszanym mamy zaburzoną transparentność i spójność systemu, brak świadomości, że to podatnicy finansują system ochrony zdrowia. System oparty całkowicie na składkach jest w pewnym sensie narzędziem do autoedukacji i samoregulacji, co wzmacnia jego stabilność. Przeciętny podatnik dostrzega bezpośredni związek między składkami a wydatkami w systemie. Jeśli ten związek jest niewyraźny, spada świadomość społeczna i odpowiedzialność – wyjaśnia prezes IFP.

Rezerwy zostały wyczerpane: wyższe składki finansują tylko wzrost wynagrodzeń

Autorzy raportu wskazują także na przyczyny złej sytuacji finansowej Narodowego Funduszu Zdrowia. W 2023 r. Narodowy Fundusz Zdrowia wykorzystał prawie wszystkie rezerwy, które kumulowały się w trakcie pandemii w latach 2020-2022. Doprowadziło do tego m.in. wprowadzenie zmiany w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w listopadzie 2022 r., która przeniosła ciężar finansowania wielu zadań z budżetu państwa do Narodowego Funduszu Zdrowia. Dodatkowo, koszty wdrażania znowelizowanej w 2022 r. ustawy o sposobie ustalania minimalnego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych.

W wyniku tych zmian doszło do gwałtownego wzrostu potrzeb wydatkowych NFZ, które przekraczają znacznie wzrost przychodów ze składki na ubezpieczenie zdrowotne. To oznacza, że wszystkie dodatkowe środki finansowe pochodzące ze zwiększonych składek na ubezpieczenie zdrowotne płacone przez obywateli są przeznaczane na większe wynagrodzenia personelu medycznego.

W stanowisku Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia z listopada 2021 r. rząd, pracodawcy i związki zawodowe zgodziły się, że połowa wzrostu nakładów na ochronę zdrowia powinna trafić na poprawę wynagrodzeń, a reszta na zwiększenie dostępności świadczeń i nowe technologie. Kilka lat później jesteśmy w sytuacji, w której pacjenci nie odczuwają poprawy w dostępie do opieki zdrowotnej pomimo kierowania dodatkowych środków do systemu – dodaje Wojciech Wiśniewski, członek Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia z ramienia Federacji Przedsiębiorców Polskich.

W skrajnym scenariuszu ponad 1/3 wydatków NFZ będzie finansowana z dotacji pochodzącej z budżetu państwa. Dla porównania w przypadku ZUS jest to ok. 15%. Według szacunków ekspertów udział nakładów budżetowych w całości wydatków na ochronę zdrowia w 2027 r. przerośnie m.in. wydatki na program 800+. Ochrona zdrowia, które jeszcze niedawno było źródłem relatywnie niewielkich zobowiązań po stronie budżetu państwa, stanie się obok systemu ubezpieczenia społecznego i obronności jedną z trzech dziedzin o największym wpływie na wydatki państwa.

System nam się rozjechał. Mocno usztywniono wynagrodzenia, ich dynamika nie jest powiązana ani ze składkami, ani z PKB. Z jednej strony mamy składki, które rosną tak jak fundusz wynagrodzeń w gospodarce, z drugiej mamy relację do nominalnego PKB, a z trzeciej wydatki pchane w górę przez płacę minimalną w zdrowiu powiązaną na sztywno ze średnim wynagrodzeniem. To jak trzy kierownice w jednej karetce. Tak nigdzie nie zajedziemy. Ten system jest chory. W długim okresie dziura NFZ może wzrosnąć nawet do 2% PKB rocznie – podkreśla dr Dudek.

Co można zrobić, aby uniknąć całkowitej zapaści finansowej systemu ochrony zdrowia w Polsce? 

W opracowanym raporcie, eksperci przedstawili rekomendacje wraz z uzasadnieniem każdej z nich:

1) Wprowadzenie regulacji umożliwiających kierowanie niewykorzystanych środków z Funduszu Medycznego do Narodowego Funduszu Zdrowia na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej.

2) Poszukiwanie rozwiązań redukujących część dotacyjną w kierunku systemu samofinansującego się.

3) Wprowadzenie rozwiązań umożliwiających nieuwzględnianie wzrostu wynagrodzeń kontraktowych w taryfikacji świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku, gdy poziom wynagrodzenia danego pracownika (w przeliczeniu na etat) przekracza określoną wielokrotność średniego wynagrodzenia w gospodarce.

4) Wstrzymanie prac nad obywatelskim projektem ustawy o sposobie ustalania minimalnego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych w części, która będzie zwiększać zobowiązania po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia.

5) Nowelizacja ustawy o sposobie ustalania minimalnego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych poprzez: 
a) zmianę przepisów w taki sposób, aby zagwarantowane ustawowo płace minimalne wchodziły w życie 1 stycznia zamiast 1 lipca;
b) zastąpienie kwoty bazowej przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto w gospodarce narodowej inną wypracowaną we współpracy z partnerami społecznymi stawką bazową, indeksowaną w podobny sposób jak świadczenia emerytalne i rentowe.

6) Zagwarantowanie zrównoważonego podziału przyrostu środków na wynagrodzenia i inwestycje w nowe technologie oraz dostępność świadczeń.

7) Weryfikacja wymogów dotyczących minimalnych zasobów kadrowych dla świadczeniodawców określonych w koszyku świadczeń gwarantowanych poprzez analizę możliwości rozszerzania kompetencji różnych grup personelu medycznego.

Źródło: Raport „Luka finansowa systemu ochrony zdrowia w Polsce” (czerwiec 2024 r). Autorami tego raportu są:
Bernard Waśko (Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny), 
Sławomir Dudek (Instytut Finansów Publicznych), 
Wojciech Wiśniewski (Federacja Przedsiębiorców Polskich), 
Łukasz Kozłowski (Federacja Przedsiębiorców Polskich).