Zasiłek chorobowy i jednorazowe odszkodowanie z ubezpieczenia wypadkowego

Wysokość zasiłku chorobowego zależy od indywidualnego wynagrodzenia za pracę każdego pracownika. Natomiast kwota jednorazowego odszkodowania zależy od uszczerbku na zdrowiu spowodowanego wypadkiem, który określa lekarz orzecznik lub komisja ZUS. Stopień uszczerbku określany jest procentowo. Odszkodowanie przysługuje w wysokości ustalonej jako iloczyn procentowego uszczerbku na zdrowiu i stawki za 1% uszczerbku, która zmienia się od 1 kwietnia każdego roku.

Płatnik zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego

Zakłady pracy, które wypłacają zasiłki z ubezpieczenia chorobowego, samodzielnie wypłacają zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego na podstawie zebranej dokumentacji związanej z wypadkiem i sporządzonego przez siebie protokołu powypadkowego. O wypłacony w danym miesiącu zasiłek pomniejszają kwotę składek na ubezpieczenia społeczne do wpłacenia na konto ZUS, które muszą opłacić za ten miesiąc.

Po zakończeniu leczenia i rehabilitacji pracownika zakład pracy kompletuje i składa w ZUS wniosek o przyznanie pracownikowi jednorazowego odszkodowania. Po złożeniu tej dokumentacji ZUS może przeprowadzić dodatkowe postępowanie wyjaśniające w sprawie uznania zdarzenia za wypadek przy pracy i ewentualnego przyczynienia się pracownika do jego spowodowania.

PRZYKŁAD

Zakład pracy na podstawie sporządzonego protokołu powypadkowego i spisanych zeznań świadków ustalił prawo pracownika do zasiłku chorobowego w związku z wypadkiem samochodowym, któremu uległ pracownik, a który został zakwalifikowany jako wypadek przy pracy. Pracownik otrzymywał zasiłek chorobowy w wysokości 100% podstawy wymiaru przez 68 dni. Po tym okresie zakład pracy złożył w ZUS dokumentację do wypłaty jednorazowego odszkodowania. ZUS zwrócił się do policji o udzielenie dodatkowych informacji w sprawie okoliczności wypadku. W czasie trwania postępowania wyjaśniającego ustalono, że pracownik, który uległ wypadkowi przy pracy, w momencie zdarzenia był pod wpływem silnych leków psychotropowych, które były powodem zaistniałego wypadku. ZUS uznał wypadek przy pracy, ale odmówił pracownikowi prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w związku z tym, że wyłączną przyczyną wypadku był stan pracownika. ZUS ustala w takiej sytuacji stopień uszczerbku na zdrowiu w wysokości 0%, a dodatkowo ustala nadpłatę nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego.

Zakład pracy, który 30 listopada ubiegłego roku zgłaszał do ubezpieczenia chorobowego mniej niż 20 osób, nie jest uprawniony do wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego. Jeśli pracownik ulegnie wypadkowi przy pracy, to taka firma nie wypłaca mu żadnych świadczeń - pracownik ma w takiej sytuacji prawo do zasiłku chorobowego od pierwszego dnia zwolnienia lekarskiego wypłacanego przez ZUS.

Zakład pracy, który nie wypłaca zasiłków pracownikom, powinien przekazać do ZUS dokumenty do wypłaty zasiłku chorobowego dla pracownika, który uległ wypadkowi przy pracy - protokół wypadkowy i zebraną dokumentację na okoliczność wypadku oraz wypełniony druk ZUS Z-3.

Na podstawie tych dokumentów ZUS analizuje dokumenty. Jeżeli uzna zdarzenie za wypadek przy pracy, to wypłaca pracownikowi przysługujący zasiłek chorobowy oraz kieruje pracownika na badanie lekarza orzecznika w celu ustalenia prawa do jednorazowego odszkodowania.

Jeżeli pracodawca nieuprawniony do wypłaty zasiłków wypłacił pracownikowi wynagrodzenie chorobowe na podstawie art. 92 Kodeksu pracy, a później okaże się, że choroba została spowodowana wypadkiem przy pracy, to wypłacone wynagrodzenie chorobowe należy rozliczyć w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne jako zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego i przekazać dalszą wypłatę zasiłku do ZUS. W tym przypadku ZUS obliczy pełną kwotę należnego zasiłku i w razie gdy:

• kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę jest niższa niż należna - wypłaca pracownikowi różnicę między kwotą należną a pobraną przez pracownika,

• kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę jest równa kwocie należnej - wypłacone wynagrodzenie jest traktowane jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego i może być w całości rozliczone w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne,

• kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę przewyższa należną kwotę zasiłku chorobowego - wynagrodzenie chorobowe jest traktowane jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego jedynie do wysokości należnego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego i może być rozliczone w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne tylko do tej wysokości.

W każdym z tych przypadków pracodawca jest zobowiązany złożyć w ZUS dokumenty rozliczeniowe korygujące za pracownika.

Jednorazowe odszkodowanie

Wniosek o wypłatę jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy należy składać w ZUS po zakończeniu leczenia. ZUS nie wypłaca odszkodowań zaliczkowo.

Wysokość jednorazowego odszkodowania uzależniona jest od procentowego stopnia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, który ustala lekarz orzecznik albo komisja lekarska podczas badania osoby poszkodowanej.

Wysokość odszkodowania jest ustalana według stawki za 1% uszczerbku na zdrowiu obowiązującej w dniu wydania przez ZUS decyzji w sprawie przyznania jednorazowego odszkodowania w związku z wypadkiem przy pracy. Jeśli związek zdarzenia z wypadkiem przy pracy ustalił sąd orzeczeniem, wysokość odszkodowania jest ustalana według stawek obowiązujących w dniu wydania orzeczenia.

PRZYKŁAD

Pracownik drukarni miał wypadek w pracy 21 listopada 2007 r. podczas cięcia druków na gilotynie. Wskutek wypadku stracił palec wskazujący z kością śródręcza prawej ręki. Leczenie oraz rehabilitacja pracownika trwały kilka miesięcy. Po zakończeniu leczenia pracownik został skierowany na badanie przez lekarza orzecznika ZUS. Podczas badania lekarz orzecznik uznał utratę uszczerbku na zdrowiu w wysokości 23%. Wysokość odszkodowania została ustalona w decyzji ZUS z 30 kwietnia 2008 r. w następujący sposób: 23 x 538 zł = 12 374 zł. Mimo że wypadek miał miejsce w listopadzie 2007 r., gdy obowiązywała niższa stawka za 1% uszczerbku na zdrowiu (495 zł), ZUS wysokość odszkodowania ustalił według stawek obowiązujących w dniu wydania decyzji.

Nie ma minimalnej kwoty odszkodowania. Jeśli lekarz orzecznik ustali 1% uszczerbek na zdrowiu, odszkodowanie przysługuje w wysokości stawki za 1%.

Zakład pracy, który kieruje pracownika na komisję lekarską w celu ustalenia prawa do jednorazowego odszkodowania w związku z wypadkiem przy pracy, powinien złożyć w ZUS:

• pismo o ustalenie procentowego uszczerbku na zdrowiu i przyznanie jednorazowego odszkodowania,

• protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy,

• zeznania świadków wypadku,

• zaświadczenie o stanie zdrowia ze wskazaniem zakończenia leczenia oraz ewentualnej rehabilitacji.

ZUS ustala termin badania ubezpieczonego przez lekarza orzecznika w ciągu 7 dni od dnia otrzymania wniosku. Lekarz orzecznik ustala stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy na podstawie bezpośredniego badania ubezpieczonego i posiadanej dokumentacji medycznej oraz dokumentacji dotyczącej tego wypadku.

Lekarz orzecznik ustala w procentach stopień uszczerbku na zdrowiu według ustalonej oceny procentowej. ZUS wydaje decyzję w sprawie odszkodowania w terminie 30 dni od zakończenia postępowania wyjaśniającego w sprawie ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu. Termin ten ulega wydłużeniu w związku z koniecznością uprawomocnienia się orzeczenia wydanego przez lekarza orzecznika ZUS (termin 14 dni) oraz w związku z możliwością złożenia sprzeciwu przez jednostkę ZUS (kolejne 7 dni). Łączny okres uprawomocnienia orzeczenia wynosi 21 dni. Odszkodowanie przekazywane jest niezwłocznie po wydaniu decyzji na rachunek bankowy poszkodowanego lub za pośrednictwem urzędu pocztowego.

Kiedy nie przysługują świadczenia wypadkowe

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują pracownikowi, gdy:

• wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było udowodnienie naruszenia przez pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,

• pracownik będący w stanie nietrzeźwym lub pod wpływem środków odurzających bądź substancji psychotropowych przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

PRZYKŁAD

W czasie włamania do budynku firmy komputerowej pracownik ochrony doznał poważnych uszkodzeń ciała zadanych przez włamywaczy. Badania wykonane w szpitalu wykazały we krwi pracownika dużą dawkę alkoholu. Pracownik nie ma prawa do świadczeń z ustawy wypadkowej (zasiłku chorobowego, odszkodowania) za czas niezdolności do pracy. Ma natomiast prawo do wynagrodzenia chorobowego i zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego w wysokości 80% podstawy wymiaru (lub 70% podstawy wymiaru za czas pobytu w szpitalu).

Pracownik traci prawo do świadczeń z ustawy wypadkowej wyłącznie wtedy, gdy jedyną przyczyną wypadku było udowodnienie przez pracodawcę lub ZUS naruszenia przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia w sposób umyślny lub wskutek rażącego niedbalstwa, bądź udowodnienia pracownikowi, że podczas wypadku znajdował się on pod wpływem alkoholu lub innych substancji odurzających mających wpływ na wykonywaną przez niego pracę.

• art. 5 ust. 2, art. 6 ust. 1 pkt 1 i 4, art. 8 ust. 1, art. 10, art. 11 ust. 1 i 4 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych - Dz.U. Nr 199, poz. 1673; ost.zm. Dz.U. z 2007 r. Nr 115, poz. 792

• rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania - Dz.U. Nr 234, poz. 1974

• obwieszczenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 26 lutego 2008 r. w sprawie wysokości kwot jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej - M.P. Nr 22, poz. 219

• art. 92, art. 237 § 1 ustawy z 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy - Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94; ost.zm. Dz.U. z 2007 r. Nr 176, poz. 1239

Urszula Kurek

specjalista w zakresie ubezpieczeń społecznych