Ponadlimitowe świadczenia medyczne – ujęcie podatkowo-bilansowe

Rola kontraktu z NFZ przy powstawaniu nadwykonań

Podmioty lecznicze współpracujące z NFZ wykonują świadczenia na rzecz pacjentów na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej jako „u.ś.o.z.”), nazywanej kontraktem. Kontrakt zawiera postanowienia wyznaczające limit określający maksymalny poziom finansowania wykonywanych przez podmiot świadczeń, a także maksymalną liczbę świadczeń, których wykonanie wiąże się z powstaniem wierzytelności wobec NFZ, to jest za których wykonanie podmiot może dochodzić zapłaty od NFZ na podstawie kontraktu.

Jednakże, w praktyce często występują sytuacje, gdy podmiot leczniczy, pomimo wyczerpania limitu świadczeń zawartego w kontrakcie, dalej wykonuje świadczenia zdrowotne na rzecz pacjentów. Wyróżnia się dwa rodzaje takich świadczeń:

• świadczenia w stanach nagłych (których podmiot leczniczy jest obowiązany udzielić i za które, pomimo wyczerpania limitu z kontraktu, przysługuje mu wynagrodzenie na podstawie art. 19 ust. 4 u.ś.o.z.), oraz
• świadczenia inne niż powyższe (których, co do zasady, podmiot udzielać nie musi, oraz które nie stanowią zobowiązania NFZ wynikającego z zawartego kontraktu).

Zgodnie z art. 132c u.ś.o.z., NFZ może, na wniosek podmiotu leczniczego, wypłacić wynagrodzenie za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom w okresie obowiązywania kontraktu ponad kwotę wynikającego z niego zobowiązania (tj. za świadczenia ponadlimitowe inne niż w stanach nagłych). W praktyce, po zakończeniu danego roku obrotowego, następuje renegocjacja zawartego z NFZ kontraktu, w wyniku której NFZ uznaje całość lub część wykonanych świadczeń ponadlimitowych i zobowiązuje się do uiszczenia zapłaty w drodze nowej umowy.

Wątpliwości podatkowo-rachunkowe podmiotów leczniczych

Tego typu sytuacja często rodzi wątpliwości podmiotów leczniczych w zakresie zarówno podatkowym (Jak i kiedy wystawić fakturę? Kiedy rozpoznać przychód?), jak i bilansowym (Jak ewidencjonować wykonane świadczenia ponadlimitowe w księgach rachunkowych?).

W związku z powyższym, wykształciło się kilka metod działania. Niektóre podmioty wystawiają fakturę za wykonane świadczenia ponadlimitowe już w trakcie roku, w momencie, gdy uzyskanie zapłaty za wykonane świadczenia jest niepewne. Inne z kolei, czekają z wystawieniem faktury do momentu zawarcia nowej umowy z NFZ i poznania kwoty, którą NFZ zobowiąże się za wykonane świadczenia zapłacić.

Podobne wątpliwości występują w działach księgowych podmiotów leczniczych. W obrocie gospodarczym występuje zarówno praktyka niewykazywania świadczeń ponadlimitowych w trakcie roku (tj. wykazania ich „wstecznie” w kwocie wynikającej z zawartej po zakończeniu roku umowy z NFZ), jak i ewidencjonowania w księgach rachunkowych świadczeń ponadlimitowych na bieżąco (w kwocie, na którą podmiot wycenia dane świadczenie i o którą będzie wnioskował do NFZ o jej zapłatę).

Stosunkowo utrwalona jest za to praktyka dotycząca rozpoznawania przychodu podatkowego, zgodnie z którą przychody wynikające z ponadlimitowych świadczeń udzielonych w stanach nagłych (za które NFZ ma obowiązek wypłaty wynagrodzenia) wykazywane są w okresie wykonania tych świadczeń, a przychody wynikające z pozostałych świadczeń ponadlimitowych rozpoznawane są w okresie otrzymania zapłaty z NFZ.

Moment ewidencjonowania przychodu podmiotu leczniczego i wystawienia faktury

W zakresie niejednolitej praktyki dotyczącej momentu ewidencjonowania ponadlimitowych świadczeń (oraz wystawienia faktury przez podmiot leczniczy), istotny jest przepis art. 132 ust. 6 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczenia opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcom w okresie obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ponad kwotę zobowiązania, o której mowa w art. 136 ust. 1 pkt 5 (to jest wynikającej z kontraktu z NFZ), nie stanowią zobowiązania Funduszu wynikającego z tej umowy.

Wskazany przepis stanowi o tym, iż wykonywane świadczenia ponadlimitowe nie powodują powstania zobowiązania po stronie NFZ, a co za tym idzie, po stronie pomiotu leczniczego nie powstaje wierzytelność z tytułu wykonania wskazanych świadczeń. Należy podkreślić, że na podstawie art. 132c ust. 1 u.ś.o.z., pomiot leczniczy ma prawo do złożenia do NFZ wniosku o zapłatę za wykonane świadczenia ponadlimitowe, ale NFZ, co do zasady, nie ma obowiązku przedmiotowego wniosku rozpatrzeć pozytywnie.

W wyniku tego, wydaje się, że podmiot leczniczy nie posiada tytułu prawnego do wystawienia faktury za wykonane świadczenia ponadlimitowe w trakcie roku.

Powyższe należy analizować łącznie z przepisami ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (dalej jako „UoR”). Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 30 UoR przez przychód rozumie się uprawdopodobnione powstanie w okresie sprawozdawczym korzyści ekonomicznych, o wiarygodnie określonej wartości, w formie zwiększenia wartości aktywów, albo zmniejszenia wartości zobowiązań, które doprowadzą do wzrostu kapitału własnego lub zmniejszenia jego niedoboru w inny sposób niż wniesienie środków przez udziałowców lub właścicieli.

Aby jednocześnie uczynić zadość normie wynikającej z art. 4 ust. 2 UoR, zgodnie z którą zdarzenia, w tym operacje gospodarcze, ujmuje się w księgach rachunkowych i wykazuje w sprawozdaniu finansowym zgodnie z ich treścią ekonomiczną, jak również metodzie wyceny należności, o której mowa w art. 28 ust. 1 pkt 7 UoR, zgodnie z którą należności i udzielone pożyczki wycenia się w kwocie wymaganej zapłaty, z zachowaniem zasady ostrożności, co do zasady, wartość wykonanego ponadlimitowego świadczenia należy ująć w księgach rachunkowych w kwocie wymaganej zapłaty.

Należy wskazać, że w momencie udzielania świadczeń nie jest znana kwota, jaką po renegocjacji kontraktu z NFZ, pomiot leczniczy faktycznie otrzyma za ich udzielenie. W wyniku tego, pomimo że wykonanie świadczeń można uznać za dokonane w celu uzyskania korzyści ekonomicznych (ponieważ na podstawie przywołanego wyżej art. 132c ust. 1 u.ś.o.z., podmiot leczniczy może otrzymać za nie zapłatę), to na moment ich udzielenia, nie powinny stanowić one przychodu, jako że nie mają wiarygodnie określonej wartości.

Mając powyższe na uwadze, wydaje się, że wykonywanie ponadlimitowych świadczeń zdrowotnych, można uznać za przychód w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 30 UoR, jednakże może to nastąpić dopiero w momencie renegocjacji kontraktu z NFZ, w wyniku której znana będzie rzeczywista wartość wykonywanych świadczeń. Wtedy też, prawidłowe będzie wystawienie faktury (ze wskazaniem daty sprzedaży odpowiadającej okresowi wykonania ponadlimitowych świadczeń). Zatem, w ocenie Autora artykułu, bieżące ewidencjonowanie wartości nadwykonań jako przychodów podmiotu leczniczego, jest nieuzasadnione.

Jednakże, pomimo tego, że przychód bilansowy powstaje w momencie zawarcia umowy z NFZ (dotyczącej nadwykonań), zgodnie z zasadą memoriału wyrażoną w art. 6 ust. 1 UoR, na podstawie której w księgach rachunkowych jednostki należy ująć wszystkie osiągnięte, przypadające na jej rzecz przychody i obciążające ją koszty związane z tymi przychodami dotyczące danego roku obrotowego, niezależnie od terminu ich zapłaty, należy ten przychód ująć w roku obrotowym, w którym świadczenia zostały wykonane.

W konsekwencji, prawidłowe ujęcie bilansowe nadwykonań powinno wyglądać następująco:

1. Brak ewidencjonowania wartości nadwykonań w trakcie roku (z uwagi na brak wystarczających przesłanek ku powstaniu przychodu bilansowego),
2. Po zawarciu umowy z NFZ w przedmiocie nadwykonań i wystawieniu faktury, w ewidencji dotyczącej roku obrotowego, w którym wykonano świadczenia:

Wn – konto zespołu drugiego „rozrachunki z NFZ”.

Ma – konto zespołu ósmego „rozliczenia międzyokresowe przychodów”,

3. Następnie, w ewidencji roku obrotowego, w którym uzyskano zapłatę za wykonane świadczenia (a więc w którym należy rozpoznać przychód podatkowy):

Wn – konto zespołu ósmego „rozliczenia międzyokresowe przychodów”,

Ma – konto zespołu siódmego „przychody z działalności operacyjnej”.

Wskazany w artykule sposób ewidencjonowania wykonywanych ponadlimitowych świadczeń zdrowotnych, co do zasady, pozostaje w zgodzie z naczelnymi zasadami ogólnymi rachunkowości, w tym z zasadą memoriału, ostrożności oraz rzetelności. Ponadto, nie zaburza rozliczeń podatkowych jednostki – jako że przychód podatkowy z wykonywania ponadlimitowych świadczeń zdrowotnych z perspektywy podatkowej powstaje w okresie wystawienia faktury i otrzymania zapłaty, to w tym okresie podmiot leczniczy powinien przeksięgować wartość nadwykonań z rozliczeń międzyokresowych na konto przychodowe, a co za tym idzie, na wynik finansowy.

Maksymilian Żuber, konsultant podatkowy w BG TAX & LEGAL